La réforme de l’assurance maladie en Tunisie a été engagée en 1996 suite à une décision présidentielle, dans un contexte marqué par une insatisfaction de l’ensemble des acteurs concernés, exprimant d’une certaine manière « l’épuisement » du système de couverture maladie. En effet, après avoir, des années durant, concentré leurs efforts sur l’extension de la couverture sociale, ce qui a permis de porter le taux de couverture de 55% en 1987 à 90% en 2006, les pouvoirs publics ont entrepris de rendre le système plus équitable, d’améliorer tant la qualité que l’accès aux soins et de maîtriser l’évolution galopante des dépenses. Depuis, une large concertation a été lancée et a permis de dessiner les grandes lignes de cette réforme dont les principes ont été fixés par la loi N° 2004-71 du 2 août 2004.
La concrétisation de la réforme a été initiée le 1er juillet 2007 par la fusion des branches maladies des divers régimes de sécurité sociale au sein d’un nouveau régime unique offrant les mêmes prestations à tous les assurés, appliquant un même taux de cotisation et administré par une seule caisse créée à cet effet. Avec ce nouveau régime, l’accès à l’offre de soins privée, longtemps ignorée par l’assurance maladie obligatoire, est désormais possible et de nouvelles mesures ont été mises en place afin de maîtriser les coûts.

Le contexte et les principales raisons de la réforme
L’iniquité du système
L’assurance maladie, instaurée en Tunisie au début des années cinquante, est composée de plusieurs régimes publics et privés gérés principalement puis exclusivement par deux caisses de sécurité sociales assurant respectivement la couverture des secteurs public et privé.
Ces régimes offraient aux assurés sociaux un accès direct et exclusif aux soins prodigués dans les structures sanitaires publiques, avec paiement d’un ticket modérateur ; seul le régime des travailleurs du secteur public dérogeait à cette règle en donnant à ses affiliés la possibilité d’opter pour un libre accès aux prestataires publics ou privés de leur choix, moyennant l’avance des frais de soins et le remboursement ultérieur. A cette inégalité dans les prestations s’ajoutait celle des taux de cotisation qui pour certains régimes (secteur agricole notamment) étaient fixés à un niveau relativement bas.

L’exclusion de l’offre de soins privée du champ de couverture de l’assurance maladie
Jusqu’au début des années 80, l’accès limité au seul secteur public, qui dominait l’offre de soins et arrivait à satisfaire les besoins de la population, ne constituait pas un handicap pour les assurés. D’ailleurs, c’est grâce au rôle crucial de ce secteur et aux nombreux programmes sanitaires nationaux dont il était le principal instigateur, qu’il a été possible d’obtenir une amélioration remarquable des indicateurs sanitaires du pays.
Toutefois, face à l’incapacité du secteur public à s’adapter aux besoins croissants de la population soumise d’une part aux effets d’une double transition démographique et épidémiologique, et d’autre part à l’expansion remarquable du secteur privé durant les vingt dernières années d’autre part, les assurés se trouvaient de plus en plus dans l’obligation de recourir à ce dernier même s’ils devaient supporter seuls les frais de soins.

La prolifération des formes de couverture parallèles
Cette situation a incité les compagnies d’assurance et les mutuelles à développer des formes d’assurances complémentaires couvrant les services proposés par le secteur privé, ce qui s’est traduit par des charges supplémentaires, supportées principalement par les employeurs et qui, couvraient de surcroît les mêmes risques que les régimes légaux.

L’évolution rapide des dépenses de santé
L’augmentation des dépenses de santé était inquiétante à double titre ; d’une part en raison d’un rythme qui laissait craindre une véritable explosion de ces dépenses dans le futur proche et d’autre part, par le fait que cette augmentation se faisait principalement aux dépens des ménages.
Figure 1: Evolution des dépenses totales de santé en pourcentage du PIB


Figure 2: Evolution des dépenses de santé selon les sources de financement (en million de dinars)

Les principes de la réforme
Partant des objectifs d’équité, d’amélioration de l’accès aux soins et de la maîtrise des dépenses de santé, les principes de la réforme ont été fixés par le gouvernement comme suit:
- Unifier les régimes obligatoires et assurer une couverture suffisante de tous les risques;
- Maintenir les formes de couvertures complémentaires en évitant le double emploi;
- Etendre l’assurance maladie à l’offre de soins privée tout en rationalisant les relations payeur/prestataires et en préservant la cohérence du système sanitaire avec ses deux composantes publique et privée;
- Impliquer tous les acteurs du système dans la maîtrise des dépenses de santé.

La phase de conception
Compte tenu de l’ampleur d’une telle réforme, de son impact sur l’ensemble des composantes du système de santé et de ses implications politiques et socioéconomiques, une commission nationale d’assurance maladie, regroupant des représentants des caisses, des ministères de tutelle, des partenaires sociaux et des conseils de l’ordre des professions médicales et pharmaceutiques, a été très tôt mise en place afin de définir les orientations de la réforme conformément aux principes retenus.
De longues années de concertation et parfois même de négociation ont été nécessaires, sous la forte impulsion des pouvoirs publics qui souhaitaient rapprocher les points de vues des diverses parties au sein d’un consensus général avant toute mise en application de la réforme. Des missions d’information sur les systèmes d’assurance maladie dans certains pays d’Europe ainsi qu’un programme de coopération technique impliquant des experts des caisses françaises ont également été d’un grand soutien à l’équipe chargée du projet. L’expertise de cadres de la Commission européenne chargés du suivi d’un programme d’appui à la réforme, établi entre le gouvernement tunisien et l’Union européenne, a également été prise en considération.
La concrétisation
Le contenu de la réforme
La concrétisation a été marqué dans un premier temps par la promulgation de la loi N°2004-71 du 2 août 2004, portant création d’un nouveau régime d’assurance maladie. Parmi les principales mesures annoncées par cette loi figurent:
- l’instauration d’un régime de base obligatoire unique et unifié pour tous les assurés, dont la gestion est confiée à la Caisse nationale d’assurance maladie (CNAM) créée par la même loi;
- la fixation d’un taux de cotisation unique pour tous les assurés actifs (6,75% dont 4% supporté par l’employeur) et d’un taux de cotisation de 4% pour les bénéficiaires d’une pension;
- la définition d’un panier de soins explicite;
- l’ouverture de l’assurance maladie obligatoire sur les prestataires du secteur privé dans le cadre d’un dispositif conventionnel organisant leurs relations avec la CNAM;
- le maintien de la couverture complémentaire facultative en limitant son champ d’intervention aux prestations et à la part des dépenses de soins laissées à la charge de l’assuré;
- la création d’un Conseil national d’assurance maladie impliquant tous les acteurs du système d’assurance maladie et avec pour mission l’évaluation périodique du nouveau régime et la proposition de mesures correctrices nécessaires.
En fait, cette loi a fixé les grandes lignes du nouveau régime d’assurance maladie, laissant le soin aux textes d’applications, objets de concertations entre les parties concernées, d’en préciser les modalités pratiques.

Les préalables
La mise en application du nouveau régime d’assurance maladie a nécessité d’œuvrer au préalable sur trois axes en parallèle:

L’achèvement du dispositif réglementaire
Cette action a été menée en grande partie en concertation étroite avec l’ensemble des acteurs, dont principalement le Ministère de la santé publique, les partenaires sociaux et les représentants ordinaux et syndicaux des prestataires de soins, en vue de parachever les textes d’application de la nouvelle loi; ces textes portent notamment sur le contrôle médical, le conventionnement, le Conseil national d’assurance maladie, les modalités et taux de prise en charge des soins et la majoration progressive des taux de cotisation.
On a pu ainsi fixer les mécanismes et les modalités pratiques d’application du nouveau régime qui consiste à offrir aux assurés sociaux le choix entre trois options de prise en charge, selon des règles différentes ayant trait à l’accès aux soins (prestataires publics ou privés), aux modalités de paiement (à l’acte ou forfaitaire), aux modes de prise en charge (avance des frais ou tiers payant) et au niveau de la couverture des frais de soins (taux de prise en charge, plafonnement des remboursements, prix de référence des médicaments…). Ces options ne concernent que les soins ambulatoires. Pour l’hospitalisation, les mêmes règles s’appliquent quel que soit le choix de l’assuré.

La mise en place de la CNAM
Aussitôt créée, la CNAM devait, en même temps que son établissement au niveau central et régional, prendre en charge la gestion des régimes préalablement gérés par les caisses préexistantes et en assurer la continuité jusqu’au déploiement du nouveau régime. La fusion des branches maladies de ces caisses au sein de la CNAM impliquait parallèlement le transfert du personnel, la logistique (locaux, équipements, véhicules…) ainsi que la mise en place de son propre système d’information.

La conclusion des conventions avec les prestataires de soins
La négociation des conventions avec les organismes syndicaux représentant les prestataires de soins privés, a nécessité plusieurs rounds et parfois l’arbitrage du gouvernement notamment sur les questions tarifaires.
Considéré comme étant un préalable indispensable, l’accord sur les principales conventions avec les médecins, les médecins dentistes, les biologistes, les pharmaciens et les cliniques, n’est intervenu qu’à quelques mois du démarrage du nouveau régime.

Le déploiement du nouveau régime
La mise en application du nouveau régime d’assurance maladie a été progressive et a démarré le 1er juillet 2007; les différentes étapes du processus ont concerné:

L’augmentation des cotisations
Les taux seront majorés annuellement sur une période de 2 à 5 ans, selon les régimes, pour converger vers un taux unique.

Les catégories d’assurés
Le nouveau régime s’appliquera à tous les régimes à l’exception de ceux des étudiants et des travailleurs à faibles revenus qui continueront de bénéficier des mêmes prestations qu’auparavant et seront concernés ultérieurement.

Les prestations
L’ouverture sur l’offre de soins privée a été programmée en deux étapes:
- La première a concerné le suivi de la grossesse et l’accouchement, certaines maladies chroniques ainsi qu’une liste d’interventions chirurgicales. L’assuré pouvait opter soit pour le remboursement soit pour le tiers payant, selon des règles préétablies. Cette première étape, qui n’a duré qu’une année, a permis aux trois acteurs principaux (caisse, bénéficiaires et prestataires de soins), de se familiariser avec les nouvelles mesures du nouveau régime. Durant cette période, deux opérations de grande ampleur ont également été réalisées: d’abord le choix des options par les assurés (choix entre la «filière publique», la «filière privée» et le «système de remboursement»), ensuite l’édition et l’envoi des cartes de soins.
- La deuxième étape, consistant en la mise en application du nouveau régime avec toutes ses composantes, a été initiée le 1er juillet 2008.
Par ailleurs, nombreuses actions de formation en faveur du personnel de la CNAM et des prestataires de soins conventionnés ont précédé puis accompagné chaque étape d’application de la réforme. Aussi, une large campagne médiatique a été consacrée à l’information des usagers sur le contenu du nouveau régime et ses nouvelles règles, et devrait se poursuivre dans les mois voire les années à venir.
Les pouvoirs publics mettent à présent l’accent sur la poursuite de la modernisation du système de couverture maladie, en s’appuyant davantage sur les nouvelles technologies, notamment au niveau des procédures d’échanges de données entre la CNAM et ses partenaires.

Région: International
Type: Features
Thèmes: Gestion des réformes , Santé

lien:
http://www.issa.int/fre/News-Events/News/Tunisia-Reform-of-the-health-insurance-system