Caisse Nationale d'Assurance Maladie
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Assurance maladie

Assurance maladie

Cadre juridique

loi n°2004-71 du 2 aout, portant institution d'un régime d'assurance maladie

Décrets

  • Décret n° 2005-321 du 16 février 2005 portant organisation administrative et financière et les modalités de fonctionnement de la caisse nationale d’assurance maladie
  • Décret n° 2005-2192 du 9 août 2005 portant organisation du conseil national d’assurance maladie
  • Décret n° 2005-3031 du 21 novembre 2005, fixant les modalités et les procédures de l’exercice du contrôle médical prévu par la loi n° 2004-71 du 2 Août 2004, portant institution d’un régime d’assurance maladie
  • Décret n° 2005-3154 du 6 décembre 2005, portant détermination des modalités et procédures de conclusion et d’adhésion aux conventions régissant les rapports entre la caisse nationale d’assurance maladie et les prestataires de soins
  • Décret n° 2007-1366 du 11 juin 2007, portant détermination des étapes d’application de la loi n° 2004-71 du 2 août 2004, portant institution d’un régime d’assurance maladie aux différentes catégories d’assurés sociaux mentionnés dans les différents régimes légaux de sécurité sociale
  • Décret n° 2007-1367 du 11 juin 2007, portant détermination des modalités de prise en charge, procédures et taux des prestations de soins au titre du régime de base d’assurance maladie
  • Décret n° 2007-1406 du 18 juin 2007, fixant l’assiette de calcul des taux de cotisations dues au titre de régime de base d’assurance maladie et ses étapes d’application
  • Décret n° 2008-756 du 24 mars 2008, modifiant le décret n° 2007-1367 du 11 juin 2007, portant détermination des modalités de prise en charge, procédures et taux de prestations de soins au titre du régime de base d’assurance maladie.

Arrêté

  • Arrêté du ministre des affaires sociales, de la solidarité et de Tunisiens à l’étranger du 22 février 2006, portant approbation de la convention cadre régissant les rapports entre la caisse nationale d’assurance maladie et les prestataires de soins de libre pratique (1).
  • Arrêté du ministre des affaires sociales, de la solidarité et des Tunisiens à l’étranger du 1er août 2006, portant extension de la convention cadre régissant les rapports entre la caisse nationale d’assurance maladie et les prestataires de soins de libre pratique, aux médecins dentistes de libre pratique
  • Arrêté du ministre des affaires sociales, de la solidarité et des Tunisiens à l’étranger du 6 février 2007, portant approbation de la convention sectorielle des médecins de libre pratique conclue entre la caisse nationale d’assurance maladie et le syndicat tunisien des médecins libéraux
  • Arrêté du ministre des affaires sociales, de la solidarité et des Tunisiens à l’étranger du 6 février 2007, portant approbation de la convention sectorielle des médecins dentistes de libre pratique conclue entre la caisse nationale d’assurance maladie et le syndicat tunisien des médecins dentistes de libre pratique
  • Arrêté du ministre des affaires sociales, de la solidarité et des Tunisiens à l’étranger du 6 février 2007, portant approbation de la convention sectorielle des biologistes de libre pratique conclue entre la caisse nationale d’assurance maladie et le syndicat national des biologistes de libre pratique
  • Arrêté conjoint du ministre des affaires sociales, de la solidarité et des Tunisiens à l’étranger et du ministre de la santé publique du 13 avril 2007, fixant les listes des spécialités et des actes médicaux et paramédicaux, des médicaments, de l’appareillage, des frais de transport sanitaire, ainsi que la liste des prestations nécessitant l’accord préalable, pris en charge par le régime de base d’assurance maladie (1).
  • Arrêté du ministre des affaires sociales, de la solidarité et des tunisiens à l’étranger du 4 mai 2007, portant approbation de la convention sectorielle des cliniques privées conclue entre la caisse nationale d’assurance maladie et la chambre syndicale nationale des cliniques privées
  • Arrêté conjoint du ministre des affaires sociales, de la solidarité et des Tunisiens à l’étranger et du ministre de la santé publique du 25 juin 2007, portant fixation de la liste des affections lourdes ou chroniques prises en charge intégralement par la caisse nationale d’assurance maladie.
  • Arrêté conjoint du ministre des affaires sociales, de la solidarité et des Tunisiens à l’étranger et du ministre de la santé publique du 29 juin 2007, portant fixation de la liste des prestations d’hospitalisation dispensées dans les établissements sanitaires privés conventionnés avec la caisse nationale d’assurance maladie et prises en charges dans le cadre du régime de base d’assurance maladie.
  • Arrêté du ministre des affaires sociales, de la solidarité et des Tunisiens à l’étranger et du ministre de la santé publique du 15 août 2007, relatif à la fixation de la liste des médicaments génériques servant de base pour la détermination des prix de référence des médicaments dans le cadre du régime de base d’assurance maladie.
  • Arrêté du ministre des affaires sociales, de la solidarité et des Tunisiens à l’étranger du 15 août 2007, portant approbation de l’avenant n° 1 et l’avenant n° 2 à la convention sectorielle des cliniques privées conclus entre la caisse nationale d’assurance maladie et la chambre syndicale nationale des cliniques privées
  • Arrêté du ministre des affaires sociales, de la solidarité et des Tunisiens à l’étranger du 15 août 2007, portant approbation de l’avenant n° 1 à la convention sectorielle des médecins de libre pratique conclu entre la caisse nationale d’assurance maladie et le syndicat Tunisien des médecins libéraux.
  • Arrêté du ministre des affaires sociales, de la solidarité et des Tunisiens à l’étranger du 5 octobre 2007, portant extension de la convention cadre régissant les rapports entre la caisse nationale d’assurance maladie et les prestataires de soins de libre pratique aux physiothérapeutes.
  • Arrêté du ministre des affaires sociales, de la solidarité et des Tunisiens à l’étranger du 5 octobre 2007, portant approbation de la convention sectorielle des physiothérapeutes conclue entre la caisse nationale d’assurance maladie et la chambre syndicale des physiothérapeutes.
  • Arrêté du ministre des affaires sociales, de la solidarité et des Tunisiens à l’étranger du 3 juin 2008, portant fixation du plafond annuel des montants des prestations de soins ambulatoires prises en charge par le régime de base d’assurance maladie, au titre de la filière privée de soins ou du système de remboursement.
  • Arrêté du ministre des affaires sociales, de la solidarité et des Tunisiens à l’étranger du 7 août 2008, portant approbation des avenants n° 2, n° 3 et n° 4 à la convention sectorielle des médecins de libre pratique conclus entre la caisse nationale d’assurance maladie et le syndicat tunisien des médecins libéraux.
  • Arrêté du ministre des affaires sociales, de la solidarité et des Tunisiens à l’étranger du 7 août 2008, portant approbation de l’avenant n° 5 à la convention sectorielle des médecins de libre pratique conclu entre la caisse nationale d’assurance maladie et le syndicat tunisien des médecins libéraux.
  • Arrêté du ministre des affaires sociales, de la solidarité et des Tunisiens à l’étranger du 18 août 2008, portant approbation de l’avenant n° 1 à la convention sectorielle des médecins dentistes de libre pratique conclue entre la caisse nationale d’assurance maladie et le syndicat tunisien des médecins dentistes de libre pratique.

nouveau régime de l'assurance maladie

 

Après une longue mais riche période de concertation et de négociation avec toutes les parties concernées, le nouveau régime d’assurance maladie a vu le jour de par la loi n° 71 du 2 Août 2004 en vertu de laquelle, les trois composantes essentielles de tout régime d’assurance maladie ont été unifiées à savoir le panier des soins couverts, le taux de cotisation (6,75%) et l’organisme de gestion (CNAM).

L’ouverture sur le secteur privé des soins prévue par le nouveau régime d’assurance maladie a été mise en œuvre en deux étapes. La première étape, entamée le 1er Juillet 2007 a concernée les soins considérés prioritaires ). Il s’agit des maladies lourdes ou chronique ( APCI), du suivi de la grossesse, de l’accouchement et certaines hospitalisations chirurgicales selon une liste définie par arrêté conjoint du ministre des affaires sociales, de la solidarité et des tunisiens à l’étranger et du ministre de la santé publique en date du 29 juin 2007.

Quant à la deuxième et dernière étape, elle a été entamée le 1er juillet 2008 avec une ouverture totale sur le secteur privé en matière de soins ambulatoires selon les trois modes de couverture prévus par la loi 2004-71 et ses textes d’application à savoir, la filière publique, la filière privée et le système de remboursement.

Ainsi et après un débat national fructueux, la Tunisie a réussi à concrétiser et mettre en place un régime d’assurance maladie ambitieux adapté aux besoins du citoyen tunisien et à la hauteur de ses attentes et aux défis futurs de notre pays.

Assurances sociales

Indemnités de maladie

L’indemnité de maladie permet de compenser la perte de revenus au travailleur (salarié ou non salarié), atteint d’une incapacité de travail par suite de maladie (ordinaire ou de longue durée), d’accident ou de blessure non couvert par le régime légal relatif aux accidents de travail ou de maladies professionnelles. Elle est due pour chaque jour, ouvrable ou non, compris dans la période débutant le sixième jour d’incapacité et se terminant le cent quatre-vingtième de celle-ci. Le délai de carence prévu est supprimé dans le cas de maladie longue durée ou d’hospitalisation

Conditions d’octroi

* L’incapacité doit avoir été constatée par un médecin

* La maladie, la blessure ou l’accident ne doivent pas avoir été provoqués intentionnellement

* L’incapacité n’est pas due à un accident du travail ou à une maladie professionnelle

* Ne pas avoir bénéficié du maintien de son salaire en vertu d’une disposition légale, réglementaire, statutaire ou conventionnelle

* L’assuré doit remplir les conditions de stage requises et spécifiques au régime au quel il appartient

Pièces à fournir

* Une demande d’indemnité de maladie dûment remplie et signée par l’employeur L’assuré social du régime des travailleurs tunisiens à l’étranger doit mentionner sur l’imprimé que son incapacité est survenue lors de son séjour temporaire en Tunisie

* Un certificat médical établi par le médecin traitant et prescrivant la nature de la maladie et sa durée

Lieu et délai de dépôt

Le dossier est déposé au centre régional ou local de la CNAM le plus proche du domicile ou du lieu de travail de l’assuré concerné

Le délai légal de dépôt du dossier est de :

* Cinq (5) jours à/c de la date du début de l’incapacité, pour les régimes des salariés non agricoles, le régime des travailleurs non salariés et le régime des travailleurs Tunisiens à l’étranger

* Dix (10) jours pour le régime des salariés agricoles et le régime agricole amélioré Mode de paiement L’indemnité de maladie est payable deux fois par mois à terme échu.

Le paiement est effectué par mandat ou par virement bancaire ou postal

Indemnités de couche

L’indemnité de couche est octroyée à la femme salariée, suspendant son travail à cause de son état de grossesse ou de son accouchement. Elle est due pour chaque jour, ouvrable ou non, de la période légale de couches.

Conditions d’octroi

* Ne pas avoir bénéficié du maintien de son salaire en vertu d’une disposition légale, réglementaire, statutaire ou conventionnelle

* Remplir les conditions de stage requises et spécifiques au régime au quel elle appartient

Pièces à fournir

* Une demande d’indemnité de couches dûment remplie et signée par l’employeur et l’assurée

* Un extrait de naissance du nouveau-né ou, en cas d’enfant mort né, une copie du permis d’inhumer

* Un certificat médical établi par le médecin traitant, pour toute prolongation au-delà des 30 premiers jours

Lieu et délai de dépôt

Le dossier est déposé au centre régional ou local de la CNAM le plus proche du domicile ou du lieu de travail de l’assurée concerné

Le délai légal de dépôt du dossier est de

* Le mois qui suit la date d’accouchement Mode de paiement

L’indemnité de couches est payable mensuellement et à terme échu Le paiement est effectué par mandat ou par virement bancaire ou postal

 

Régime des agents publics exerçant leurs fonctions à l’étranger

Le régime des agents publics exerçant leurs fonctions à l’étranger a été institué par le décret n° 575 du 6 Mars 1992 tel que modifié par le décret n° 2374 du 24 Août 2009.

Important :

  • Ce régime exclut le remboursement des frais des soins en rapport avec un accident du travail ou une maladie professionnelle.
  • Les organismes publics ayant des agents en exercice à l’étranger peuvent conclure une convention avec la CNAM pour leur permettre de bénéficier de ce régime.

Les agents concernés

Bénéficient de ce régime les agents publics exerçant leurs fonctions à l’étranger et dont l’organisme employeur a conclu une convention avec la CNAM tel que les organismes suivants:

  • Le ministère des affaires étrangères
  • Le ministère de l’intérieur et du développement local
  • L’office des Tunisiens à l’étranger
  • L’agence Tunisienne de la coopération technique
  • L’office national du tourisme tunisien

Les bénéficiaires

  • L’agent exerçant à l’étranger
  • Le conjoint non divorcé et non affilié à l’un des régimes de sécurité sociale
  • Les enfants à charge jusqu’à l’âge de 20 ans
  • Les enfants de plus de 20 ans atteints d’infirmité ou de maladie incurable les rendant dans l’impossibilité permanente et absolue de se livrer à un travail salarié à condition qu’il ne soient pas pris en charge par un organisme privé bénéficiant de l’aide de l’Etat ou des collectivités locales
  • La fille ne disposant pas de ressources ou que l’obligation alimentaire n’incombe pas à son époux
  • Les ascendants à charge

Ce régime couvre aussi bien l’agent exerçant à l’étranger que ses ayants droit résidents en Tunisie

Contenu du régime

Ce régime comporte une composante obligatoire et une autre facultative
Le régime obligatoire : ce régime permet le remboursement des frais de soins en rapport avec :

  • Les opérations chirurgicales
  • Les maladies de longue durée objet d’accord préalable de la CNAM (sur la base d’un formulaire : M1)

Le régime facultatif : Ce régime permet le remboursement des frais des soins en rapport avec les maladies ordinaires.

Le taux de remboursement

dans le cadre du régime obligatoire : Les frais des soins en rapport avec les maladies de longue durée et les opérations chirurgicales sont remboursés à concurrence de 90 % des montants engagés.

La CNAM prend aussi en charge les frais de transfert du bénéficiaire vers un centre médical plus spécialisé et mieux équipé situé dans le pays le plus proche de son lieu d’affectation et ce après accord de la commission médicale. Elle prend également en charge les frais des soins engagés lors du déplacement de l’assuré social en mission ou du séjour en Tunisie pour congé.

En cas d’adhésion au régime facultatif (Assurance maladie) : La CNAM rembourse les soins non couverts par le régime obligatoire à raison de 80 % des montants engagés et ce dans la limite des plafonds fixés par la convention pour certaines prestations(médicaments, lunettes de vue..).

La procédure de remboursement

Les frais des soins sont remboursés directement à l’assuré social sur présentation d’un bulletin de soins (D1) dument rempli et accompagnés des pièces justificatives des dépenses engagées et ce après accord médical.

Le remboursement est effectué par virement au compte de l’assuré social à l’étranger ou en Tunisie selon son choix.

Les prestations non remboursables

Sont exclus du remboursement:

  • les frais médicaux de confort et de chirurgie esthétique
  • les frais de cures de toute nature (cures thermales, repos, convalescence)
  • les frais d’acquisition des produits diététiques et de régime
  • les frais d’acquisition de produits de luxe
Sont également exclus les frais des soins prodigués suite aux dommages provoqués par les épreuves motorisées (courses, rallye,...)

Le taux de cotisation

Le régime obligatoire : Le taux de cotisation au régime obligatoire est de 4 % de la rémunération brute servie à l’étranger. Ce taux est réparti entre l’assuré social et l’organisme employeur comme suit :

  • L’assuré social : 2 %
  • L’organisme employeur : 2 %

Le régime facultatif (Assurance Maladie): Le taux de cotisation à ce régime est de 6 % de la rémunération brute servie à l’étranger. Ce taux, s’ajoutant au celui du régime obligatoire, est réparti entre l’assuré social et l’organisme employeur comme suit:

  • L’assuré social : 3 %
  • L’organisme employeur : 3 %