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Guide de l'assuré(ATMP)

Les victimes des accidents du travail et des maladies professionnelles on droit au service des prestations suivantes:

  • à la prestation des soins que requiert leur état
  • à une indemnité journalière pour perte de salaire
  • aux appareils de prothèse ou d’orthopédie nécessaires
  • à une rente réversible aux ayants droit en cas de décès de la victime

 

Guide de l'assuré

L’indemnisation de l’incapacité temporaire

Les soins

Les prestations de soins sont dues en raison de l’état de la victime du fait de l’accident ou de la maladie, que celle–ci soit ou non mise dans l’obligation d’interrompre son travail. La victime a le choix entre l’une des deux possibilités suivantes:

    Le remboursement des frais de soins :

    La victime dispose de la liberté de choix de son médecin, de son pharmacien et des auxiliaires médicaux. Le remboursement par la CNAM des frais engagés par la victime est effectué dans la limite du tarif officiel en vigueur.

    Les pièces à fournir :

    • déclaration de l’accident de travail ou de la maladie professionnelle
    • certificats et ordonnances médicaux et pharmaceutiques
    • bulletins de soins
    • factures des frais médiaux complémentaires

    La prise en charge des frais de soins :

    La victime peut être prise en charge par la CNAM pour soins et hospitalisation auprès des établissements publics ou privés avec lesquels la CNAM a établi des conventions. Dans ce cas, la victime est intégralement et gratuitement soignée.

    Les pièces à fournir :

    • déclaration de l’accident de travail ou de la maladie professionnelle
    • demande de prise en charge de soins
    • certificat médical

Le remboursement des frais de soins

La Caisse Nationale d’Assurance Maladie prend en charge les frais de déplacement de la victime aller et retour par les moyens les plus économiques et compte tenu de son état de santé pour toutes nécessités de soins liées à l’accident ou à la maladie, ainsi que les frais de séjour dans les lieux non hospitaliers que nécessitent les soins aux taux fixés par le Ministre des Affaires Sociales.

    Les pièces à fournir :

  • état de frais de déplacement et de séjour
  • quittances des frais de déplacement
  • factures des frais de séjours
  • convocation du centre d’appareillage

L’indemnité journalière

L’arrêt du travail suite à l’accident ou à la maladie ouvre droit à la victime à une indemnité journalière selon les règles suivantes :

  • Le jour de l’accident est indemnisé par l’employeur.
  • Les 3 jours suivant celui de l’accident du travail ou la constatation de la maladie professionnelle ne sont pas indemnisables, hormis le cas d’une hospitalisation ou de la preuve du caractère sérieux de l’accident.
  • Le droit à l’indemnité journalière commence à partir du 4ème jour qui suit celui de la survenance de l’accident du travail ou de la constatation médicale de la maladie professionnelle

L’indemnité journalière est égale aux deux tiers (2/3) du salaire journalier quelque soit la durée de l’incapacité. Le salaire journalier est évalué sur la base des salaires les plus élevés toutes indemnités comprises perçus par la victime au cours de l’un des 4 trimestres précédant l’accident.

ATTENTION

Aucune indemnité ne peut être attribuée à la victime qui a intentionnellement provoqué l’accident

La victime a droit à une indemnité au titre des journées de travail perdues pour le déplacement. Le montant de cette indemnité est égal à celui de l’indemnité journalière.

Indépendamment de la durée de l’incapacité temporaire, l’indemnité journalière est servie par quinzaine jusqu’au jour de la consolidation, de la guérison ou du décès et par mandat ou par virement bancaire ou postal.

Les pièces à fournir :

  • déclaration de l’accident de travail ou de la maladie professionnelle
  • demande d’indemnité journalière
  • certificat médical portant le nombre de jours d’arrêt de travail

Assuré bénéficiaire d'une indemnité :

  • Ne reprenez jamais votre travail avant la guérison complète.
  • N’interrompez pas les soins qui vous sont prescrits.
  • Ne refusez pas le contrôle médical de la Caisse durant la période d’incapacité temporaire. Sinon, votre indemnité journalière sera suspendue.

L’indemnisation de l’incapacité permanente

L’incapacité permanente de travail est celle qui subsiste après la consolidation de la blessure. Le taux de l’incapacité permanente est déterminé par une Commission Médicale. L’incapacité permanente de travail, ouvre droit aux prestations suivantes.

L’appareillage

Quelque soit le taux d’incapacité, la victime a droit à la fourniture, à la réparation et au renouvellement des appareils de prothèse ou d’orthopédie, que nécessite son état de santé. Ces appareils sont octroyés par l’entremise d’organismes spécialisés agrées par le Ministre des Affaires Sociales

Les appareils et leurs accessoires ne peuvent être saisis, cédés ou vendus.

La victime ou ses ayants droit doivent les remettre à la CNAM après usage

Les pièces à fournir :

  • déclaration A.T/M.P
  • certificat médical prescrivant l’appareillage
  • Convocation du centre d’appareillage Engagement pour la garde et la restitution d’appareillage

La rente pour IPP

La rente pour IPP est calculée selon le tableau suivant :

Taux de l’I.P.P * Ou de l’IPT * Calcul de la rente ou du capital
Le Taux est égal ou inférieur à 5 % Il n’est accordé aucune indemnité en espèces
5 % < I.P.P <15 % Capital = (T x S.A. x 3)/2
de 15 % à 50 % Rente = (T x S.A)/2
plus que 50 % Rente = (3t/2 – 50 %) x S.A

  • I.P.P : Incapacité Partielle Permanente
  • I.P.T : Incapacité Permanente Totale
  • T : le taux de l’I.P.P ou de l’I.P.T
  • S.A : Salaire Annuel
  • La rente est payable mensuellement.
    Si elle est inférieure à un tiers du SMIG elle est servie trimestriellement

    Dans le cas où l’incapacité permanente est totale (IPT = 100 %) et oblige la victime à avoir recours à l’assistance d’une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie, le montant de la rente est majoré de 25 % de la rémunération annuelle.

    Dans le cas d’une majoration du salaire de base ou d’une rémunération de la victime, la Caisse intervient pour réajuster la rente due à la victime pendant la période de paiement en fonction de l’évolution des salaires.

    En tout état de cause le salaire prix comme base de calcul ne peut être supérieur à six fois le SMIG ou le SMAG ni inférieur au SMIG ou au SMAG

    L’indemnisation du décès

    Les frais funéraires

     

    Lorsque l’accident est suivi de décès , il est servi au ayants droit une indemnité funéraire égale au salaire d’un mois, elle ne peut être en aucun cas inférieure à un SMIG mensuel en vigueur, correspondant à une durée de travail de 200 heures

    Les pièces à fournir :

    • Déclaration A.T/M.P
    • Certificat médical constatant le décès
    • Déclaration d’Accident du Travail
    • Extrait d’acte de décès

    La Rente du décès

     

    Il est servi également une rente de décès au profit du conjoint et des enfants et à défaut, du père, de la mère et des descendants de la victime.

    Le conjoint survivant a droit à une rente à condition qu’il soit lié au DECUJUS par un contrat de mariage le jour du décès.

    Les rentes d’orphelins sont dues aux enfants de la victime :

    • Jusqu’à l’âge de 16 ans sans condition.
    • Jusqu'à l’âge de 21 ans sur justification de la poursuite de leurs études secondaires dans des établissements professionnels ou techniques, publics ou privés.
    • Jusqu’à l’âge de 25 ans sur justification de la poursuite d’études supérieures
    • A la fille tant qu’elle ne dispose pas de ressources ou n’est pas à la charge du mari.
    • Sans limitation d’âge lorsque l’orphelin est atteint d’une affection incurable ou d’une infirmité qui lui rend impossible toute activité rémunérée.

    Lorsque la victime est un apprenti, un stagiaire, un jeune travailleur ou un élève, la rente est calculée sur la base du salaire le plus bas des travailleurs adultes de la catégorie professionnelle pour laquelle est donnée la formation ou l’enseignement. Cette rente est due le lendemain du décès. Elle est fixée en pourcentage du salaire annuel de la victime conformément au tableau suivant :

    Bénéficiaires Taux de rente du conjoint  Taux de rente du conjoint
    Conjoint sans enfant
    Conjoint + 1 enfant
    Conjoint + 2 enfants
    Conjoint + 3 enfants Ou plus
    50 % du S.A
    40 % du S.A
    40 % du S.A
    40 % du S.A
    -
    20 % du S.A
    30 % du S.A
    40 % du S.A
    Réparties entre eux à parts égales
    Orphelins doubles
    * 1 orphelin
    * 2 orphelins
    * 3 orphelins
    * 4 orphelins et plus

    -
    -
    -
    -
    50 % du S.A
    60 % du S.A
    70 % du S.A
    80 % du S.A
    Réparties entre eux à parts égales
    Les ascendants et les descendants à la charge effective :   20 % du S.A
    Pour chacun sans dépasser 50 %

    En aucun cas les rentes dues ne peuvent dépasser le seuil de 80 % du salaire annuel. Le conjoint survivant, les enfants, les ascendants et les descendants bénéficient de la rente d’incapacité permanente accordée au DECUJUS de son vivant conformément aux taux et aux conditions de la rente de décès et dans la limite du montant principal de la rente accordée à la victime.

    Les pièces à fournir :

    • un formulaire (demande d’une rente ou d’un capital)
    • extrait d’acte de naissance de chaque ayant droit
    • certificats attestant la scolarité des enfants
    • certificat de prise en charge des parents
    • 2 photos d’identité du demandeur.

    La carte de priorité

    La victime d’accident du travail ou de maladie professionnelle a droit à une carte de priorité à condition :

    • Qu’elle soit atteinte d’une infirmité ou de déficience fonctionnelle rendant la station debout pénible ou nécessitant l’aide d’une tierce personne.
    • - Et qu’elle soit titulaire d’une rente.

    La carte de priorité est accordée par le Ministre des Affaires Sociales sur demande de l’intéressé. Elle est valable pendant 5 ans et renouvelable à la diligence de son titulaire.

    Elle donne à son titulaire, à la condition qu’il se présente en personne, un droit de priorité pour l’accès aux bureaux et guichets des administrations, services et lieux publics et aux moyens de transport public de toute nature. Le même droit est acquis à l’accompagnateur permanent du titulaire. Toute mauvaise utilisation de la dite carte entraîne son retrait.

    Les prestations servies par la CNAM dans le cadre du régime des AT/MP sont financées par des cotisations exclusivement à la charge des employeurs .

     

     

    La protection et la sécurité au travail

    L’employeur est tenu de prendre les mesures nécessaires de prévention des accidents du travail et des maladies professionnelles.

    Tout employeur, dont les procédés du travail sont susceptibles de professionnelles, est tenu d’en faire la déclaration à la CNAM .

    Les cotisations peuvent être diminuées ou augmentées en fonction des moyens de prévention ou de soins procurés par l’employeur dans l’entreprise, ou en fonction des conséquences de sa négligence et de son refus d’appliquer les mesures de préventions des risques exceptionnels de l’entreprise.

    La CNAM peut accomplir toutes les opérations liées à la prévention des risques professionnels. La CNAM est également habilitée à financer des programmes de prévention par l’octroi de subventions ou de prêts.

    La violation des normes d’hygiène et de sécurité au travail et la non application des mesures de préventions recommandées par les services compétents, sont sanctionnées conformément aux dispositions du code du travail relatives à l’hygiène et à la sécurité du travail.

    Procédures de règlement

    Le règlement automatique

    La réparation des préjudices résultant des Accidents du Travail et des Maladies Professionnelles est basée sur le principe du règlement automatique :

    * Dès réception de la déclaration d’Accident du Travail ou de Maladie Professionnelle, la CNAM doit prendre en charge les soins et les prothèses nécessitées par l’état de santé de la victime et servir les indemnités sur la base des salaires qui lui sont déclarés. En l’absence de déclaration de salaire des indemnités sont fixées sur la base des salaires perçus par un travailleur de la même catégorie professionnelle et de la même branche d’activité que celles de la victime.

    * Dans le mois qui suit l’évaluation du taux d’incapacité permanente par la commission médicale, la Caisse Nationale sert les rentes aux bénéficiaires .

    Le règlement à l’amiable

    Les bénéficiaires de rentes et la Caisse Nationale peuvent convenir à l’amiable de servir l’indemnisation sous forme de capital au cas où le taux d’incapacité partielle permanente est inférieur ou égal à 35 % .

    Les conditions de cet accord :

    • Cet accord ne peut être valable qu’après la détermination définitive du taux d’IPP et l’expiration du délai de révision fixé à 5 ans par le législateur à compter de la date de guérison ou de la consolidation de la blessure.
    • Le capital dû est fixé conformément au tableau de conversion des rentes. Si le bénéficiaire est mineur l’accord ne peut être valable qu’après approbation du juge.

    Le règlement judiciaire

    Le juge cantonal est compétent pour l’examen des contestations relatives à la réparation des préjudices résultant des accidents du travail et des maladies professionnelles, quelque soit le montant et l’objet de la demande.

    Le juge cantonal compétent est celui du lieu où a eu lieu l’accident ou le lieu de la déclaration de l’accident si ce dernier est survenu en dehors du territoire tunisien.

    Le juge examine,

    En dernier ressort , et quelque soit le montant de la demande, les contestations relatives aux prestations de soins, aux frais funéraires, aux indemnités journalières et à la détermination des salaires, et ce, dans un délai de 15 jours à partir de la date de dépôt de la plainte.

    En premier ressort : Les contestations relatives aux rentes de décès et d’incapacité permanente pour l’accident du travail ou la maladie professionnelle dans un délai n’excédant pas un mois à partir de la date de dépôt de la plainte. La requête est portée devant le juge cantonal compétent et déposée par le demandeur ou son représentant au greffe du tribunal. La victime ou ses ayants droit peuvent porter directement leur requête, verbalement ou par lettre recommandée.

    Le juge cantonal peut demander au demandeur ou au défendeur, toutes les pièces utiles pour trancher le litige.

    Les décisions du juge cantonal sont exécutoires immédiatement, nonobstant tout recours en appel .