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Assures sociaux

Cette rubrique est un espace informationnel pour les assurés sociaux

 

Assurés sociaux

Régime de base

Le régime de base garantit la prise en charge des frais des prestations de soins prodiguées dans les secteurs public et privé et qui sont nécessaires pour la sauvegarde de la santé des assurés sociaux et leurs ayants droits, à l’exception des frais occasionnés suite à un accident du travail ou à une maladie professionnelle qui demeurent soumises à la législation en vigueur.

Les listes des spécialités et des actes médicaux et paramédicaux, des médicaments, de l’appareillage, des frais de transport sanitaire, ainsi que la liste des prestations nécessitant l’accord préalable, pris en charge par le régime de base d’assurance maladie sont fixés par l’arrêté conjoint du ministre des affaires sociales, de la solidarité et des tunisiens à l’étranger et du ministre de la santé publique du 13 avril 2007.

La révision de ces listes est de la compétence d’une commission créée auprès du ministère des affaires sociales, de la solidarité et des tunisiens à l’étranger. Elle se fait périodiquement .

La CNAM prend en charge les frais des prestations rentrant dans le cadre du régime selon les modalités de prise en charge, les procédures et les taux prévu par le décret 1367 du 11 juin 2007.

à telecharger

Liste des specialités pharmaceutiques soumises à l'accord préalable classées selon
Nom commercial DCI
Liste des specialités pharmaceutiques soumises à l'accord préalable classées en VEI
I : Intermédiaire E : Essentiel
V : Vital

Les lignes colorées en bleu se rapportent au changement apporté par la circulaire N°8 de la PCT datée du 03/05/2013

Les lignes colorées en bleu se rapportent au changement apporté par la circulaire N°8 de la PCT datée du 03/05/2013
Changement du prix de reference au 01/07/2012
Liste des specialités pharmaceutiques classées confort
Liste des actes biologiques soumis à l'accord préalable

Les modes de couverture de santé

Les filières de soins

Conformément au décret n° 1367 du 11 juin 2007, les prestations de soins ambulatoires du régime de base de l’assurance maladie sont pris en charge selon les trois modes de couverture .

tout assuré social est dans l'obligation de choisir l'une des trois filieres de soins suivantes:

La filière publique (carte bleue)

Elle permet à l’assuré social et ses ayants droit de bénéficier de tous les soins (soins ambulatoires et hospitalisations) auprès de toutes les structures sanitaires publiques et parapubliques conventionnées avec la Caisse ainsi que dans les policliniques de la sécurité sociale moyennant le paiement d’un ticket modérateur lequel est plafonné selon le régime d’affiliation de l’assuré social comme suit :

  • Salarié : un salaire et demi
  • Pensionné : une pension et demie
  • Travailleur non salarié :une fois et demi le revenu mensuel

La filière privée (carte jaune)

Elle permet à l’assuré social et ses ayants droit de bénéficier des soins ambulatoires figurant dans le régime de base (consultations, analyses, explorations, médicaments,...) suivant le parcours de soins coordonné qui consiste à consulter en première intention le médecin de famille que l’assuré social aura précédemment choisi avant de consulter tout autre médecin. Toutefois les spécialités suivantes sont exonérées du passage obligé par le médecin de famille :

  • L’ophtalmologie
  • La pédiatrie
  • La gynécologie
  • Les soins dentaires
  • Les soins en rapport avec une APCI ayant fait l’objet d’une décision de prise en charge par la CNAM et sous réserve de la désignation d’un médecin traitant pour le traitement de l’APCI en question.

La prise en charge des frais de soins engagés en respect dudit parcours de soins dans le cadre de la filière privée se fait selon le mode du tiers payant. Dans ces conditions, l’assuré social ne paye que le ticket modérateur à sa charge et la Caisse procède au paiement direct des fournisseurs de soins concernés. Il demeure entendu que les frais des soins en rapport avec une APCI ayant fait l’objet d’une décision de prise en charge par la Caisse sont totalement couvertes. Dans ce cas l’assuré social ne paye pas de ticket modérateur, sauf en cas d’acquisition de médicaments où il paye 30 % de leur cout. Les sommes payées à ce titre sont remboursées ultérieurement à l’assuré social.

Il est signalé que les frais des soins dentaires sont pris en charge dans le cadre de la filière privée selon le mode de remboursement. Les frais de soins pris en charge conformément au dit parcours obéissent à un plafond annuel conformément aux modalités de calcul prévues par l’arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale du 3 juin 2008.

Le système de remboursement (carte verte)

Dans le cadre de ce mode de prise en charge, l’assuré social peut accéder à tous les fournisseurs de soins conventionnés (médecins, laboratoires, pharmacies,...) des secteurs public et privé moyennant le paiement de l’intégralité des tarifs conventionnels Il est ensuite remboursé conformément aux taux de prise en charge et dans la limite du plafond annuel lié aux maadies lequel est calculé conformément aux modalités prévues par l’arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale du 3 juin 2008 (plafond tenant compte de la composition de la famille).

Il demeure entendu que les frais des soins en rapport avec une APCI ayant fait l’objet d’une décision de prise en charge par la Caisse sont remboursés intégralement (les médicaments sont remboursés intégralement sur la base du prix de référence).

Les assurés sociaux inscrits au système de remboursement disposent d’un délai de 60 jours pour déposer leurs bulletins de soins. Ce délai commence à compter de la dernière date d’octroi des soins (consultation, analyses, radiologie,...) ou de médicaments. En conséquence, les bulletins de soins parvenus après ce délai sont rejetés par la Caisse. Ainsi et afin de préserver vos droits au remboursement, vous êtes appelé à respecter le dit délai

L'hospitalisation

Les conditions de prise en charge des hospitalisations dans les hôpitaux publics et les cliniques privées sont identiques pour tous les assurés, compte non tenu de l’option qu’ils ont choisie (filière publique, filière privée ou système de remboursement).

Dans les hôpitaux publics toute hospitalisation quelque soit sa nature est prise en charge directement par la CNAM, l’assuré ne paie que le ticket modérateur.

Dans les cliniques privées la CNAM prend en charge les interventions chirurgicales selon une liste fixée par arrêté conjoint des Ministres chargés de la sécurité sociale et de la santé publique (voir la liste) ainsi que l’accouchement.Dans ce cas, l’assuré peut obtenir préalablement une décision de prise en charge auprès de la caisse (voir le formulaire de demande d’accord préalable) qui lui permet d’éviter de payer l’intégralité des frais et de payé seulement la part qui lui revient ; l’assuré peut également s’acquitter de la totalité des frais de l’hospitalisation et se faire rembourser par la caisse après présentation d’un bulletin de soins dûment rempli et accompagné des pièces justificatives.

Par ailleurs, les interventions cardiovasculaires sont également prises en charge par la CNAM dans les cliniques habilitées sur présentation d’une décision de prise en charge délivrée par les services de la caisse (la demande d’un accord préalable de la caisse étant dans ce cas obligatoire ).