المضمونين الإجتماعيين
يمكن هذا الفضاء المضمون الاجتماعي من الاطلاع على مختلف الخدمات التي يقدمها له الصندوق
| |
متضامنون من أجل صحة أفضل |
| للاتصال بنا | النفاذ إلى الوثائق الادارية | خدمات على الخط | مطبوعات للسحب | صفحة الاستقبال |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| نسبة التكفل ( بالمائة) | الخدمة الصحية |
| 70 | العيادة الطبية وعيادة القابلة |
| 80 | الأعمال الطبية وأعمال القابلة |
| 70 | الأعمال شبه الطبية |
| 75 | التصوير بالأشعة |
| 75 | التحاليل البيولوجية |
| 50 | أعمال طب الأسنان |
| 100 | الأدوية الحياتية |
| 85 | الأدوية الأساسية |
| 40 | الأدوية الوسيطة |
ويتم التكفل بمصاريف الخدمات العلاجية الخارجية المسداة في إطار المنظومة العلاجية الخاصة في حدود سقف سنوي يختلف حسب تركيبة العائلة ( ذوي الحق المسجلين في بطاقة العلاج) كما يلي
- د200دينار بالنسبة لمضمون اجتماعي ليس له أشخاص في الكفالة
- د 250 دينار بالنسبة لمضمون اجتماعي وشخص في الكفالة
- د 300 دينار بالنسبة لمضمون اجتماعي وشخصين في الكفالة
- د 350 دينار بالنسبة لمضمون اجتماعي وثلاثة أشخاص في الكفالة
- د 400 دينار بالنسبة لمضمون اجتماعي و أربعة أشخاص في الكفالة أو أكثر
ويتم الترفيع في المبلغ المنصوص عليه بالنقطة الخامسة بـ 50 دينارا عن كل أصل في الكفالة
كما تنتفع المرأة الحامل بمبلغ اضافي ب100 د طيلة هذه الفترة بعنوان متابعة حملها
وتستثنى من السقف السنوي للمصاريف الخدمات التالية
- الخدمات الصحية المسداة في إطار الأمراض الثقيلة أو المزمنة
- المعلوم التعديلي المحمول على كاهل المضمون الاجتماعي
- الخدمات التالية: الكشف بالمفراس، الكشف بالرنين المغناطيسي، الكشف بالأشعة على عضلات القلب، تفتيت حصى الكلى، العلاج الطبيعيوالتقويم الوظيفي للأعضاء، التداوي بالمياه المعدنية، تصفية الدم، الآلات الطبية المقومة للأعضاء
هام
يتم التكفل كليا (نسبة 100 بالمائة) بمصاريف الخدمات الصحية المسداة في إطار الأمراض الثقيلة أو المزمنة ودون سقف يتم التكفل بالأدوية بالاعتماد على أسعارها المرجعية: الأدوية الجنيسة الأقل كلفة
يمكن نظام استرجاع المصاريف المضمون الاجتماعي من العلاج لدى كل مقدمي الخدمات الصحية المتعاقدين من القطاعين العمومي والخاص. ويتولى بمقتضى ذلك دفع المبلغ الكامل للتعريفة التعاقدية ثم التقدم بمطلب في استرجاعها لأحد المراكز الجهوية والمحلية للصندوق في أجل لا يتعدى 60 يوما من تاريخ العلاج : بطاقة استرجاع المصاريف
نسب التكفل بمصاريف الخدمات الصحيةالمسداة في إطار العلاج الخارجي
| نسبة التكفل ( بالمائة) | الخدمة الصحية |
| 70 | العيادة الطبية وعيادة القابلة |
| 80 | الأعمال الطبية وأعمال القابلة |
| 70 | الأعمال شبه الطبية |
| 75 | التصوير بالأشعة |
| 75 | التحاليل البيولوجية |
| 50 | أعمال طب الأسنان |
| 100 | الأدوية الحياتية |
| 85 | الأدوية الأساسية |
| 40 | الأدوية الوسيطة |
ويتم التكفل بمصاريف الخدمات العلاجية الخارجية المسداة في إطار نظام استرجاع المصاريف في حدود سقف سنوي يختلف حسب تركيبة العائلة ( ذوي الحق المسجلين في بطاقة العلاج) كما يلي
- د300 دينار بالنسبة لمضمون اجتماعي وشخصين في الكفالة
- د350 دينار بالنسبة لمضمون اجتماعي وثلاثة أشخاص في الكفالة
- د400 دينار بالنسبة لمضمون اجتماعي و أربعة أشخاص في الكفالة أو أكثر
ويتم الترفيع في المبلغ المنصوص عليه بالنقطة الخامسة بـ 50 دينارا عن كل أصل في الكفالة
وتستثنى من السقف السنوي للمصاريف الخدمات التالية
- الخدمات الصحية المسداة في إطار الأمراض الثقيلة أو المزمنة
- المعلوم التعديلي المحمول على كاهل المضمون الاجتماعي
- الخدمات التالية: الكشف بالمفراس، الكشف بالرنين المغناطيسي، الكسف بالأشعة على عضلات القلب تفتيت الحصى، العلاج الطبيعي والتقويم الوظيفي للأعضاء، التداوي بالمياه المعدنية، تصفية الدم، الآلات الطبية المقومة للأعضاء
هام
يتم التكفل كليا (نسبة 100 بالمائة) بمصاريف الخدمات الصحية المسداة في إطار الأمراض الثقيلة أو المزمنة ودون سقف
بالنسبة للأدوية يتم توظيف نسبة التكفل الخاصة بكل صنف منها على أسعارها المرجعية الأدوية الجنيسة الأقل كلفة
للحفاظ على حقوقكم المتعلقة باسترجاع مصاريف العلاج، أنتم مدعوون إلى إيداع بطاقات استرجاع المصاريف والمؤيدات المثبتة لها في أجل لا يتعدى 60 يوما من تاريخ تلقي العلاج
يتعهد الصندوق الوطني للتأمين على المرض بالتكفل بالإقامة الاستشفائية داخل المستشفيات العمومية أو المصحات الخاصة حسب نفس الشروط والإجراءات لفائدة جميع المضمونين الاجتماعيين، دون الأخذ بعين الاعتبار للمنظومة العلاجية التي ينتمون إليها (منظومة العلاجية العمومية أو منظومة العلاجية الخاصة أو نظام استرجاع المصاريف)
ويتولى الصندوق الوطني للتأمين على المرض التكفل المباشر بجميع الاقامات الاستشفائية مهما كانت طبيعتها بالمستشفيات العمومية، ولا يتحمل المضمون الاجتماعي إلا قيمة المعلوم التعديلي الذي يبقى على كاهله
أما بالنسبة للمصحات الخاصة، فإن الصندوق الوطني للتأمين على المرض يتكفل بالعمليات الجراحية وذلك حسب القائمة الرسمية (أنظر القائمة) المحددة بموجب قرار مشترك بين الوزيرين المكلفين بالضمان الاجتماعي والصحة العمومية، وذلك إلى جانب التكفل بالولادة
وفي هذه الحالة، يمكن للمضمون الاجتماعي أن يتحصل بصورة مسبقة على قرار تكفل صادر عن مصالح الصندوق (أنظر استمارة مطلب الموافقة المسبقة) يخول له تجنب خلاص كامل مصاريف علاج هذه الإقامة الاستشفائية، فلا يتحمل سوى القسط المحمول عليه
كما يمكن للمضمون الاجتماعي تسديد كامل مصاريف الإقامة الاستشفائية واسترجاع قسط المصاريف المحمول على عاتقه من الصندوق الوطني للتأمين على المرض بعد استظهاره ببطاقة استرجاع مصاريف يتم تعميرها بدقة وتكون مصحوبة بالوثائق المدعمة لذلك
من جهة أخرى، يتولى الصندوق الوطني للتأمين على المرض التكفل بالعمليات المتعلقة بعلاج القلب والشرايين بالهياكل الصحية الخاصة المؤهلة لذلك، بموجب قرار تكفل صادر عن مصالح الصندوق يتم الحصول عليه مسبقا (يعتبر طلب الموافقة المسبقة في هذه الحالة إجباري)
التأمينات الاجتماعية
منحة المرض
تسند للعامل (الأجیر أو غیر الأجیر) المصاب بعجز عن العمل من أجل مرض أو حادث أو جرح غير ناتج عن حادث شغل أو مرض مھني غرامة یومیة تسمى منحة المرض. تسند منحة المرض ابتداء من الیوم السادس لظھور العجز، عن كل یوم عمل أم لا، إلى غایة الیوم الثمانین بعد المائة. كما تسند منحة المرض ابتداء من الیوم الواحد و الثمانون بعد المائة عند موافقة اللجنة الطبیة على المرض طویل المدى. يلغى أجل التربص في صورة الأمراض الطويلة الأمد أو الإيواء بالمستشفى أو الجرح أو الحادث
- أن تقع معاینة العامل مسبقا من طرف طبیب
- أن لا یكون المرض أو الجرح أو الحادث ناتجا عن فعل متعمد
- أن لا یكون المرض أو الجرح أو الحادث ناتجا عن حادث شغل أو مرض مھني
- أن لا یتمتع بمقتضى أحكام قانونیة أو ترتیبیة أو تأسیسیة أو تعاقدیة
- أن تتوفر في المضمون الاجتماعي، لاستحقاق منحة المرض مدة معینة من النشاط المصرح به تختلف باختلاف نظام الضمان الاجتماعي الذي ینتمي إلیه
- مطلب منحة مرض محرر و ممضى من طرف المضمون الاجتماعي و المؤجر إذا كان المضمون أجیرا
- شھادة طبیة تحدد نوع المرض و مدة العجز
- بالنسبة للمضمون الإجتماعي المنتمي لنظام العملة التونسيين بالخارج يجب عليه التدوين بالمطلب أنّ حالة العجز حصلت له خلال فترة إقامته المؤقتة بتونس
- أ 5أيام من تايخ العجز
- أ10أیام ابتداء من تاریخ العجز عن العمل و ذلك بالنسبة لنظام الأجراء في القطاع الفلاحي و النظام االفلاحي المحسن
تصرف منحة المرض مرتین في الشھر بعد انقضاء المدة، عن طریق حوالة بریدیة أو تحویل بنكي أو بریدي
منحة الوضع
تسند للمرأة العاملة (الأجیرة أو غیر الأجیرة) المسجلة بأحد أنظمة الضمان الإجتماعي، التي توقفت عن العمل من أجل حمل أو وضع في المدة القانونیة للوضع والتي لم تتقاضى خلالھا أجرا غرامة یومیة تسمى منحة الوضع
- أن لا تتمتع خلال راحة الوضع بكامل أجرھا بمقتضى أحكام قانونیة أو ترتیبیة أو تأسیسیة أو تعاقدیة
- أن تتوفر في المضمونة الاجتماعية، لاستحقاق منحة الوضع مدة معینة من النشاط المصرح به تختلف باختلاف نظام الضمان الاجتماعي الذي تنتمي إلیه
- مطلب منحة وضع محرر و ممضى من طرف المرأة المضمونة و المؤجر
- مضمون ولادة المولود الجدید أو نسخة من رخصة الدفن في حالة وضع طفل میت
- شھادة طبیة في حالة تمدید راحة الوضع ما بعد الشھر الأول
- شھر ابتداء من تاریخ الوضع
تصرف منحة الوضع شھریا، بانقضاء المدة، عن طریق حوالة بریدیة أو تحویل بنكي أو بریدي
