La caisse

النظام القاعدي
يضمن النظام القاعدي، التكفل بمصاريف الخدمات الصحية المسداة بالقطاعين العمومي والخاص اللازمة طبيا للمحافظة على صحة المضمونين الاجتماعيين وذوي الحق منهم، باستثناء المصاريف الناتجة عن حادث شغل أو مرض مهني، التي تبقى خاضعة للتشريع الجاري به العمل في هذا المجال حددت قوائم الاختصاصات والأعمال الطبية والشبه الطبية والأدوية والآلات ومصاريف النقل الصحي التي يتكفل بها النظام القاعدي وتعريفاتها المرجعية عند الاقتضاء بالقرار المشترك للوزير المكلف بالضمان الاجتماعي والوزير المكلف بالصحة المؤرخ في 13 أفريل 2007، كما حدد هذا القرار قائمة الخدمات التي تستوجب الموافقة المسبقة أحدثت لجنة على مستوى وزارة الشؤون الاجتماعية والتضامن والتونسيين بالخارج تعنى بالنظر في مراجعة قوائم الخدمات الصحية المتكفل بها في إطار النظام القاعدي للتأمين على المرض وتقديم مقترحات في هذا الشأن يتكفل الصندوق بمصاريف الخدمات الصحية في إطار النظام القاعدي حسب الصيغ والإجراءات والنسب المنصوص عليها بالأمر 1367 المؤرخ في 11 جوان 2007
أنواع التغطية الصحية
يشمل العلاج الخارجي كل الخدمات الصحية الخارجية ( عيادات، تحاليل، كشوفات، أدوية، ....) التي يتم إسداؤها دون إقامة استشفائية بهيكل عمومي أو خاص. ويتم التكفل بمصاريف الخدمات الصحية المسداة في هذا الإطار وفق احدى صيغ العلاج التالية
  • المنظومة العلاجية العمومية ؛ تمكن هذه المنظومة المضمون الاجتماعي من الانتفاع بكل الخدمات العلاجية الخارجية المسداة من قبل هياكل الصحة العمومية والمستشفى العسكري ومصحات الضمان الاجتماعي حسب صيغة الطرف الدافع مقابل خلاصه لمعلوم تعديلي في حدود سقف سنوي تم تحديده كما يلي أجرة شهر ونصف بالنسبة للمضمون الاجتماعي الأجير مرة ونصف الدخل الشهري الموافق لشريحة الدخل المصرح بها بالنسبة للعامل غير الأجير جراية ونصف بالنسبة لأصحاب الجرايات
  • نظام استرجاع المصاريف ؛ يمكن نظام استرجاع المصاريف المضمون الاجتماعي من العلاج لدى كل مقدمي الخدمات الصحية المتعاقدين من القطاعين العمومي والخاص. ويتولى بمقتضى ذلك دفع المبلغ الكامل للتعريفة التعاقدية ثم التقدم بمطلب في استرجاعها لأحد المراكز الجهوية والمحلية للصندوق في أجل لا يتعدى 60 يوما من تاريخ العلاج
  • المنظومة العلاجية الخاصة ؛ في صورة اختيار هذه المنظومة، يتولى المضمون الاجتماعي اختيار طبيب عائلة من ضمن الأطباء المتعاقدين مع الصندوق وبمقتضى هذا الإختيار، يلتزم المضمون الاجتماعي أفراد عائلته المسجلين معه بعيادة طبيب العائلة بصفة وجوبية قبل عيادة أي طبيب آخر ما عدى الإختصاصات التالية التي يمكن إجراء عيادات فيها دون توجيه من طبيب العائلة طب العيون طب الأطفال طب النساء طب الأسنان كما أنه وفي صورة قبول أحد المنتفعين ( المضمون الاجتماعي أو أحد أفراد عائلته المسجلين معه) بمرض ثقيل أو مزمن ( ضمن القائمة) وتعيينه لطبيب يتولى علاجه في إطار هذا المرض، فإنه يمكنه عيادته مباشرة دون توجيه من طبيب العائلة ويتكفل الصندوق بمصاريف الخدمات الصحية المسداة في إطار هذه المنظومة حسب صيغة الطرف الدافع. وتبعا لذلك يتولى المضمون الاجتماعي دفع مبلغ المعلوم التعديلي الذي يمثل مساهمته في مصاريف العلاج. ويحتسب هذا المبلغ بالاعتماد على التعريفة التعاقدية للخدمة الصحية ونسبة التكفل بها. ويتولى الصندوق دفع المبلغ المتبقي مباشرة لمختلف مقدمي الخدمات الصحية إلا أنه وبالنسبة لمصاريف علاج الأسنان، فإنه يتم التكفل بها وفق صيغة استرجاع المصاريف حيث يتولى المضمون الاجتماعي دفع المبلغ الجملي للتعريفات التعاقدية للخدمات ثم التقدم بملف في استرجاعها وفق نسب التكفل الخاصة بكل منها
الإقامة الاستشفائية
يتعهد الصندوق الوطني للتأمين على المرض بالتكفل بالإقامة الاستشفائية داخل المستشفيات العمومية أو المصحات الخاصة حسب نفس الشروط والإجراءات لفائدة جميع المضمونين الاجتماعيين، دون الأخذ بعين الاعتبار للمنظومة العلاجية التي ينتمون إليها (منظومة العلاجية العمومية أو منظومة العلاجية الخاصة أو نظام استرجاع المصاريف) ويتولى الصندوق الوطني للتأمين على المرض التكفل المباشر بجميع الاقامات الاستشفائية مهما كانت طبيعتها بالمستشفيات العمومية، ولا يتحمل المضمون الاجتماعي إلا قيمة المعلوم التعديلي الذي يبقى على كاهله أما بالنسبة للمصحات الخاصة، فإن الصندوق الوطني للتأمين على المرض يتكفل بالعمليات الجراحية وذلك حسب القائمة الرسمية المحددة بموجب قرار مشترك بين الوزيرين المكلفين بالضمان الاجتماعي والصحة العمومية، وذلك إلى جانب التكفل بالولادة وفي هذه الحالة، يمكن للمضمون الاجتماعي أن يتحصل بصورة مسبقة على قرار تكفل صادر عن مصالح الصندوق (أنظر استمارة مطلب الموافقة المسبقة) يخول له تجنب خلاص كامل مصاريف علاج هذه الإقامة الاستشفائية، فلا يتحمل سوى القسط المحمول عليه كما يمكن للمضمون الاجتماعي تسديد كامل مصاريف الإقامة الاستشفائية واسترجاع قسط المصاريف المحمول على عاتقه من الصندوق الوطني للتأمين على المرض بعد استظهاره ببطاقة استرجاع مصاريف يتم تعميرها بدقة وتكون مصحوبة بالوثائق المدعمة لذلك من جهة أخرى، يتولى الصندوق الوطني للتأمين على المرض التكفل بالعمليات المتعلقة بعلاج القلب والشرايين بالهياكل الصحية الخاصة المؤهلة لذلك، بموجب قرار تكفل صادر عن مصالح الصندوق يتم الحصول عليه مسبقا (يعتبر طلب الموافقة المسبقة في هذه الحالة إجباري
مراجع
مطبوعات
خدمات على الخط
بفضل الخدمات على الخط، يمكنكم متابعة ملفاتكم المودعة بصفة فورية.
للحصول على كلمة عبور و الولوج لحسابكم على الخط، توجهوا إلى أقرب مركز للصندوق مصحوبين ببطاقة العلاج و بطاقة التعريف الوطنية. يتم الحصول على كلمة العبور بصفة فورية و دون تعمير أي مطلب في الغرض.
للولوج لحسابكم على الخط، إضغطوا هنا